អ្វីដែលគួរពិចារណានៅពេលចាក់ថ្នាំស្ពឹកឆ្មា?

ឆ្មាខុសពីសត្វឆ្កែតាមវិធីជាច្រើន មិនត្រឹមតែដោយសារតែពួកគេមិនសប្បាយចិត្តចូលទៅក្នុងការិយាល័យរបស់វេជ្ជបណ្ឌិតដែលនៅជិតចៅហ្វាយនាយរបស់ពួកគេនោះទេ។ មានភាពខុសគ្នាផ្នែកកាយវិភាគសាស្ត្រ និងសរីរវិទ្យា៖ បើប្រៀបធៀបទៅនឹងសត្វឆ្កែ ឆ្មាមានបរិមាណសួតតូចជាង និងបរិមាណឈាមតិចជាងទម្ងន់ខ្លួន។ ម្យ៉ាងវិញទៀតផ្ទៃរាងកាយមានទំហំធំបើប្រៀបធៀប ដូច្នេះសីតុណ្ហភាពអាចធ្លាក់ចុះកាន់តែលឿន។

តាមស្ថិតិ អ្នកជំងឺឆ្មាជាអកុសលមានហានិភ័យខ្ពស់នៃការប្រើថ្នាំសន្លប់ជាងអ្នកជំងឺឆ្កែ។ នេះជាការពិតជាពិសេសសម្រាប់ឆ្មាឈឺ។ តើ​អ្វី​ជា​វិធី​ដ៏​ល្អ​បំផុត​ដើម្បី​ដោះស្រាយ​បញ្ហា​នេះ? ដូច្នេះ យើងគួរតែមិនចាក់ថ្នាំស្ពឹកអ្នកជំងឺឆ្មារបស់យើង និង z. B. ធ្វើដោយមិនដកធ្មេញឈឺ? ទេ! ផ្ទុយទៅវិញ យើងត្រូវអនុវត្តការប្រុងប្រយ័ត្នពិសេស និងការប្រុងប្រយ័ត្ន ហើយក៏អាចប្រើប្រាស់បច្ចេកវិទ្យាមួយចំនួនសម្រាប់គោលបំណងនេះផងដែរ។

ការចាត់ថ្នាក់នៃអ្នកជំងឺចាក់ថ្នាំស្ពឹកទាំងអស់នៅក្នុងអ្វីដែលហៅថាចំណាត់ថ្នាក់ ASA (សូមមើល PDF) គឺជាផ្នែកមួយនៃរាល់ពិធីការថ្នាំស្ពឹក។

សម្រាប់ឆ្មាមានកត្តាហានិភ័យដូចខាងក្រោមជាចម្បង - នោះគឺអ្នកជំងឺទាំងនេះមានការកើនឡើងហានិភ័យនៃការស្លាប់:

• សុខភាពខ្សោយ (ការចាត់ថ្នាក់ ASA, ភាពច្របូកច្របល់)
• អាយុកើនឡើង (សូមមើល PDF)
• លើសទម្ងន់ (លើសទម្ងន់ ឬលើសទម្ងន់)
• ភាពបន្ទាន់ខ្ពស់ និងកម្រិតខ្ពស់នៃការលំបាកនៃវិធានការដែលបានអនុវត្ត

ជំងឺរ៉ាំរ៉ៃដ៏សំខាន់បំផុតនៅក្នុងឆ្មាទាក់ទងនឹងការប្រើថ្នាំសន្លប់ក៏ជារឿងធម្មតាបំផុតផងដែរ:

• ជំងឺក្រពេញទីរ៉ូអ៊ីត (ស្ទើរតែតែងតែ hyperthyroidism / overactive នៅក្នុងឆ្មា)
• លើសឈាម / លើសឈាម
• ជំងឺតម្រងនោម (ខ្សោយតំរងនោមរ៉ាំរ៉ៃ)

ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយ ជំងឺផ្លូវដង្ហើម (ឧទាហរណ៍ ជំងឺហឺត feline) ជំងឺថ្លើម ជំងឺសរសៃប្រសាទ ជំងឺឈាម ភាពមិនប្រក្រតីនៃអេឡិចត្រូលីត និងជំងឺឆ្លងក៏មានតួនាទីក្នុងការប្រើថ្នាំសន្លប់ផងដែរ។

ខាងក្រោមនេះអនុវត្តចំពោះ អាយុទាំងអស់។ ក្រុម៖ ការកាត់បន្ថយស្ត្រេស និង ការគ្រប់គ្រងសីតុណ្ហភាព មានសារៈសំខាន់ខ្លាំងណាស់សម្រាប់ការកាត់បន្ថយហានិភ័យ។

ប្រមូលព័ត៌មានឱ្យបានច្រើនតាមដែលអាចធ្វើទៅបាន៖ ប្រវត្តិវេជ្ជសាស្រ្តមានសារៈសំខាន់ជាពិសេសសម្រាប់អ្នកជំងឺឆ្មា។ កត្តាហានិភ័យខាងក្រោមអាចត្រូវបានសួរយ៉ាងខ្លីតាមទូរស័ព្ទ៖ អាយុ ពូជសាសន៍ ជំងឺដែលគេស្គាល់ ថ្នាំ ការផ្លាស់ប្តូរការស្រេកទឹក/ចំណង់អាហារ និងការសង្កេតពិសេស។ នេះមិនជំនួសការសំភាសន៍ anamnesis ឬការពិនិត្យដោយពេទ្យសត្វនៅឯការណាត់ជួបបឋម និងនៅថ្ងៃនៃការវះកាត់នោះទេ ប៉ុន្តែវាជួយយ៉ាងច្រើនជាមួយនឹងការធ្វើផែនការ។ លើសពីនេះទៀត ម្ចាស់ត្រូវបានដឹងរួចហើយអំពីទិដ្ឋភាពសំខាន់ៗ។

ការពិនិត្យ និងពិគ្រោះបឋម៖ ទាំងនេះគឺចាំបាច់សម្រាប់ការវាយតម្លៃដ៏ល្អប្រសើរនៃស្ថានភាពសុខភាព។ បន្ថែមពីលើការពិនិត្យគ្លីនិកហ្មត់ចត់ ការវាស់សម្ពាធឈាម និងការធ្វើតេស្តឈាមត្រូវបានចង្អុលបង្ហាញជាញឹកញាប់។ ITooptimally រៀបចំផែនការចាក់ថ្នាំស្ពឹក ការពិនិត្យបឋម (ឧទាហរណ៍ មុនពេលការស្តារធ្មេញ) គួរតែប្រព្រឹត្តទៅតាមការណាត់ជួបដាច់ដោយឡែកជាមុន។ នេះមានអត្ថប្រយោជន៍សម្រាប់ម្ចាស់ដែលសំណួរអាចត្រូវបានពិភាក្សាដោយសន្តិភាព។ ជាធម្មតាវាទាមទារឱ្យមានការបញ្ចុះបញ្ចូលខ្លះ ប៉ុន្តែជាមួយនឹងអំណះអំណាងខាងលើ វាគឺអាចធ្វើទៅបានដើម្បីបញ្ចុះបញ្ចូលម្ចាស់ភាគច្រើនថា ដំណើរទស្សនកិច្ចបឋមនេះមានន័យ។ វិធានការនៃការអនុវត្តដែលងាយស្រួលសម្រាប់ឆ្មា បន្ថែមពីលើការកែលម្អបទពិសោធន៍សម្រាប់ម្ចាស់ និងឆ្មា។

យកភាពតានតឹង និងការថប់បារម្ភជាខ្លាំង៖ ភាពតានតឹង និងការថប់បារម្ភធ្វើឱ្យខូចប្រព័ន្ធសរសៃឈាមបេះដូង ឥទ្ធិពលនៃការប្រើថ្នាំស្ពឹក និងប្រព័ន្ធការពាររាងកាយ។ ការថប់បារម្ភ និងស្ត្រេសក៏អាចបណ្តាលឱ្យមានការកើនឡើងនៃសម្ពាធឈាមផងដែរ។ នេះមានន័យថាសូម្បីតែអ្នកជំងឺដែលមានសុខភាពល្អក៏អាចមានសម្ពាធឈាមខ្ពស់ភ្លាមៗដែរ។ ដូច្នេះគោលដៅរបស់យើងគួរតែជាឆ្មាដែលសម្រាកតាមដែលអាចធ្វើទៅបាន។ មធ្យោបាយដ៏ល្អបំផុតដើម្បីសម្រេចបាននូវចំណុចនេះគឺនៅក្នុងបរិយាកាសស្ងប់ស្ងាត់ គ្មានភាពតានតឹង និងជាមួយវិធីសាស្រ្តធ្វើការនៃការដោះស្រាយឆ្មា។

នីតិវិធីសម្រាក និងទម្លាប់ក៏មានសារៈសំខាន់ផងដែរសម្រាប់ការប្រើថ្នាំមុន ការប្រើថ្នាំសន្លប់ និងការរៀបចំវះកាត់ ក៏ដូចជាការថែរក្សាការប្រើថ្នាំសន្លប់ផងដែរ។

សូចនាករសំខាន់បំផុតនៃទាំងជម្រៅនៃការប្រើថ្នាំសន្លប់ និងភាពសុចរិតនៃអ្នកជំងឺរបស់យើងគឺ ប៉ារ៉ាម៉ែត្រសំខាន់: ការដកដង្ហើម (អត្រាផ្លូវដង្ហើម និងតិត្ថិភាពអុកស៊ីសែន) សរសៃឈាមបេះដូង (ចង្វាក់បេះដូង ជីពចរ សម្ពាធឈាម) សីតុណ្ហភាព និងការឆ្លុះ។

ការឆ្លុះគឺមានប្រយោជន៍ជាចម្បងសម្រាប់ការវាយតម្លៃជម្រៅនៃការប្រើថ្នាំសន្លប់ ខណៈពេលដែលប៉ារ៉ាម៉ែត្រផ្សេងទៀតគឺចាំបាច់សម្រាប់ការត្រួតពិនិត្យការប្រើថ្នាំសន្លប់។ ដើម្បីអាចអនុវត្តការត្រួតពិនិត្យប្រកបដោយវិជ្ជាជីវៈ យើងទាំងពីរត្រូវតែស្គាល់ឧបករណ៍របស់យើងឱ្យបានល្អ និងបានកំណត់តម្លៃធម្មតានៅខាងក្នុង៖ អ្វីដែលគេហៅថា ប៉ារ៉ាម៉ែត្រគោលដៅ.

ផលវិបាកអាចកើតឡើងមុន (មុនការវះកាត់) កំឡុងពេល (perioperative) និងក្រោយ (ក្រោយការវះកាត់)។ តើធ្វើដូចម្តេចដើម្បីដោះស្រាយជាមួយនេះ?

ភាពតានតឹង និងការភ័យខ្លាច៖ ជា​ធម្មតា​តែងតែ​នាំ​ឱ្យ​មាន​ពេល​វេលា​ចាក់​ថ្នាំ​យូរ​ជាង​នេះ ហើយ​ដូច្នេះ​ដល់​ពេល​វេលា​ថ្នាំ​សណ្តំ​យូរ​ជាង​មុន​។

ក្អួត៖ យើងត្រូវជៀសវាងការក្អួតមុន និងអំឡុងពេលចាក់ថ្នាំស្ពឹក ក៏ដូចជាការច្រាលបំពង់អាហារ (ទឹកក្រពះចូលទៅក្នុងបំពង់អាហារ និងរលាកភ្នាសរំអិល) អំឡុងពេល និងក្រោយពេលចាក់ថ្នាំស្ពឹក។

ទិន្នន័យអំពីពេលវេលាតមអាហារល្អបំផុតសម្រាប់ឆ្មានៅតែខ្វះខាត។ រយៈពេលនៃការតមអាហារគឺអាស្រ័យយ៉ាងខ្លាំងទៅលើការវះកាត់ ឬការព្យាបាល និងសុខភាពរបស់អ្នកជំងឺ។ ដប់ពីរម៉ោងនិងច្រើនជាងនេះគួរតែត្រូវបានគេសង្កេតយ៉ាងតឹងរ៉ឹងសម្រាប់ការធ្វើតេស្តឈាមជាក់លាក់និងសម្រាប់ប្រតិបត្តិការលើក្រពះពោះវៀនផងដែរ។ សម្រាប់វិធានការផ្សេងទៀត ចន្លោះពេលខ្លីជាង (3-4 ម៉ោងបន្ទាប់ពីអាហារស្រាល និងមានសំណើម) អាចគ្រប់គ្រាន់។ ការវាយតម្លៃបុគ្គលគួរតែត្រូវបានធ្វើឡើងនៅទីនេះ។ ក្នុងករណីសត្វវ័យក្មេង ឬមានជំងឺទឹកនោមផ្អែម ការគ្រប់គ្រងការតមអាហារគួរតែត្រូវបានពិភាក្សាជាមួយក្រុម។

1. តិត្ថិភាពអុកស៊ីសែន

• ពិនិត្យជីពចរ ជាជម្រើស ចង្វាក់បេះដូង ឬសញ្ញា Doppler
• ប្រសិនបើមិនមាន៖ ការសង្គ្រោះបេះដូង
• ខ្យល់ចេញចូលដោយដៃ ដើម្បីពិនិត្យមើលលំហូរខ្យល់ (ស្ទះផ្លូវដង្ហើម ការបង្កើតស្លេស ការប្រេះ/បំបែក...?) – ប្រសិនបើអាចកត់សម្គាល់បាន សូមកែតម្រូវមូលហេតុ
• ពិនិត្យការផ្គត់ផ្គង់អុកស៊ីសែនដល់អ្នកជំងឺ (ពិនិត្យការលេចធ្លាយ)
• ពិនិត្យកៅអីរបស់ឧបករណ៍ចាប់សញ្ញា

2. ការថយចុះកម្តៅ (ការថយចុះកម្តៅ)

• បង្កើនសីតុណ្ហភាពក្នុងបន្ទប់ ធានាការផ្គត់ផ្គង់កំដៅសកម្ម និងដោយផ្ទាល់ពីការចាប់ផ្តើម និងវិធានការអកម្មបន្ថែម (ភួយ ស្រោមជើង)
• ទុកអ្នកជំងឺឱ្យស្ងួត ស្ងួត
• ការផ្គត់ផ្គង់ដំណោះស្រាយ infusion ក្តៅ
• ការថយចុះកម្តៅអាចនាំអោយមានកម្តៅក្នុងកំឡុងដំណាក់កាលភ្ញាក់ ដូច្នេះសូមបន្តពិនិត្យសីតុណ្ហភាពបន្ទាប់ពីវាមានលក្ខណៈធម្មតា!

3. អត្រាបេះដូងធ្លាក់ចុះឆ្ងាយពេក៖

• ពិនិត្យថ្នាំ (narcosis/premedication) តើវាអាចមានផលប៉ះពាល់ដែរឬទេ?
• ពិនិត្យសម្ពាធឈាម - ប្រសិនបើវាទាបពេក ការចាក់បញ្ចូល/ថ្នាំ បើចាំបាច់ (ក្នុងការពិគ្រោះ)
• ECG - ប្រសិនបើខុសគ្នា ថ្នាំអាចចាំបាច់ (នៅក្នុងការពិគ្រោះយោបល់)
• ពិនិត្យមើលជម្រៅនៃការប្រើថ្នាំសន្លប់ - កាត់បន្ថយវាប្រសិនបើចាំបាច់
• ពិនិត្យសីតុណ្ហភាព - ក្តៅ

4. សម្ពាធឈាមធ្លាក់ចុះ (hypotension)

• ពិនិត្យមើលជម្រៅនៃការប្រើថ្នាំសន្លប់ ប្រសិនបើអាចធ្វើទៅបាន កាត់បន្ថយការប្រើថ្នាំសន្លប់ (កាត់បន្ថយឧស្ម័ននៅពេលស្រូបចូល ធ្វើឱ្យមានការប្រឆាំងមួយផ្នែកនៅពេលចាក់)
• យល់ស្របជាមួយគ្រូពេទ្យវះកាត់ថាតើការចាក់បញ្ចូលឬថ្នាំគឺចាំបាច់ដើម្បីធ្វើឱ្យប្រព័ន្ធឈាមរត់មានស្ថេរភាព។

5. អត្រាបេះដូងកើនឡើងខ្ពស់ពេក៖ HR > 180 bpm (tachycardia)

• ពិនិត្យជម្រៅនៃការប្រើថ្នាំសន្លប់
• ពិនិត្យភាពសមស្របនៃបំពង់ ឬសរសៃឈាមវ៉ែន
• hypoxemia ។
• សម្ពាធឈាមទាប
• hypovolaemia / ឆក់
• hyperthermia

6. ការកើនឡើងនៃសីតុណ្ហភាពរាងកាយ (Hyperthermia)

• ការដកប្រភពកំដៅទាំងអស់។
• ត្រជាក់យ៉ាងសកម្មជាមួយកន្សែងសើម កង្ហារជាដើម។
• ប្រហែលជា sedation ជាថ្មី

1. ការភ្ញាក់ដឹងខ្លួនយូរ / ពន្យារពេលភ្ញាក់

• តើ 15-30 នាទីបានកន្លងផុតទៅបន្ទាប់ពីការជាសះស្បើយ?
• តើសីតុណ្ហភាពធម្មតាឬអាចកាត់បន្ថយ? (មើល​ខាងលើ)
• ថ្នាំទាំងអស់ត្រូវបានគ្រប់គ្រង
  ប្រឆាំង? (សូមមើលពិធីការប្រើថ្នាំសន្លប់)
• ដង្ហើម

2. ស្រើបស្រាលខ្លាំងពេក (dysphoria)

• តើឆ្មាមានប្រតិកម្ម និងអាចគ្រប់គ្រងបានទេ?
• តើឆ្មាឈឺទេ?
• តើមាន hypoxia ដែរឬទេ? (តើអ្វីទៅជាតិត្ថិភាពអុកស៊ីសែន?)
• តើ​ថ្នាំ​ណា​ខ្លះ​ត្រូវ​បាន​គេ​ប្រើ ហើយ​មាន​ផល​រំខាន​អ្វី​ខ្លះ​ដែល​ត្រូវ​រំពឹង​ទុក?

អ្នកជំងឺឆ្មារបស់យើងគួរតែត្រូវបានស្នាក់នៅក្នុងបរិយាកាសស្ងប់ស្ងាត់ និងងងឹត ជាមួយនឹងលទ្ធភាពនៃការដកថយក្នុងដំណាក់កាលនៃការជាសះស្បើយ និងសម្រាប់ការត្រួតពិនិត្យបន្ថែមទៀត។ ពួកគេត្រូវតែបន្តត្រូវបានត្រួតពិនិត្យនៅទីនោះ យ៉ាងហោចណាស់រហូតដល់តម្លៃដែលបានវាស់ទាំងអស់មានសភាពធម្មតា តាមឧត្ដមគតិយ៉ាងហោចណាស់បីទៅបួនម៉ោង។

ការដាក់ពិន្ទុការឈឺចាប់ជាទៀងទាត់ក៏មានសារៈសំខាន់ផងដែរ។ នេះត្រូវធ្វើរៀងរាល់ 30 នាទីម្តង ហើយបន្ទាប់មក បើចាំបាច់ ការកែតម្រូវនៃសញ្ញាការឈឺចាប់។

វិធានការនៃការអនុវត្តដែលងាយស្រួលសម្រាប់ឆ្មាធ្វើអោយប្រសើរឡើងនូវការអនុលោមតាមម្ចាស់ឆ្មា។ នេះជាភស្តុតាងជាពិសេសនៅក្នុងការពិតដែលថាឆ្មានិងម្ចាស់មិនសូវតានតឹងទេព្រោះមិត្តភក្តិជើងបួនមានអារម្មណ៍ថាមិនសូវមានការគំរាមកំហែងហើយមិត្តភក្តិជើងពីរមានអារម្មណ៍យកចិត្តទុកដាក់យ៉ាងខ្លាំង។ ការស្ទាបស្ទង់មតិរបស់ម្ចាស់បានបង្ហាញថាពួកគេយល់ឃើញជាវិជ្ជមាននៅពេលដែលឆ្មារបស់ពួកគេមានអារម្មណ៍ស្រួល និងសម្រាកក្នុងការអនុវត្ត។ នេះធ្វើឱ្យម្ចាស់សុខចិត្តនាំឆ្មាមកពិនិត្យឱ្យបានញឹកញាប់ និងទៀងទាត់។

ការទៅជួបពេទ្យសត្វទាំងមូលគួរតែខ្លី និងគ្មានភាពតានតឹងតាមដែលអាចធ្វើទៅបាន។ នេះចាប់ផ្តើមនៅផ្ទះរួចហើយ។ ម្ចាស់ទទួលបានការណែនាំដ៏មានតម្លៃសម្រាប់ការដឹកជញ្ជូនដោយគ្មានភាពតានតឹងជាមុន (តាមទូរស័ព្ទ ឬការណាត់ជួបមុន) ដោយចាប់ផ្តើមពីការចូលទៅក្នុងប្រអប់ រួមទាំងការហ្វឹកហាត់ប្រដាល់ប្រសិនបើចាំបាច់ រហូតដល់មកដល់កន្លែងហាត់។

ការណាត់ជួបត្រូវបានគ្រោងទុកតាមរបៀបដែលតាមឧត្ដមគតិមិនមានពេលវេលារង់ចាំសម្រាប់អ្នកជំងឺទេ ហើយការអនុវត្តគឺស្ងប់ស្ងាត់។ នៅក្នុងការអនុវត្តឆ្មាត្រូវបាននាំយកដោយផ្ទាល់ទៅក្នុងបរិយាកាសស្ងប់ស្ងាត់។ សារធាតុ pheromones ពិសេស (ប្រភាគ pheromone F3 របស់សត្វឆ្មា) កន្លែងចតរថយន្តដែលបានលើកឡើង ការធ្វើឱ្យងងឹតដោយការបិទបាំងប្រអប់ដឹកជញ្ជូន ឬពន្លឺស្រអាប់អាចជួយបាន។ លើសពីនេះ ការងារត្រូវធ្វើដោយស្ងប់ស្ងាត់ អត់ធ្មត់ និងគ្មានអំពើហិង្សាគ្រប់ពេលវេលា។ ម្ចាស់​ក៏​យក​ភួយ​ដ៏​ប្រណិត​ដែល​នាំ​ក្លិន​របស់​អ្នក​ដែល​ធ្លាប់​ស្គាល់​ចូល​ទៅ​ក្នុង​កន្លែង​ដែល​មិន​ធ្លាប់​ស្គាល់។ អាហារផ្ទាល់ខ្លួនអាចធ្វើឱ្យប្រសើរឡើងនូវការទទួលយកអាហារបន្ទាប់ពីការប្រើថ្នាំសន្លប់និងជួយធ្វើឱ្យដំណើរការរលាកក្រពះពោះវៀន។

• ដកដង្ហើម៖ ៨-២០ ដង្ហើម / នាទី។

រាប់ adspectorally - ពោលគឺ ដង្ហើមដែលមើលឃើញ - ហើយតែងតែវាយតម្លៃវារួមជាមួយនឹងភាពឆ្អែតអុកស៊ីហ៊្សែន (កុំដាក់ដៃរបស់អ្នកនៅលើទ្រូងរបស់អ្នក នេះធ្វើឱ្យពិបាកដកដង្ហើម!)

• តិត្ថិភាពអុកស៊ីសែន៖ 100%

នៅក្នុងករណីនៃការដកដង្ហើមដោយឯកឯង ភាពប្រែប្រួលអតិបរមាក្នុងចន្លោះពី 90-100% គួរតែត្រូវបានអត់ឱន។ ការត្រួតពិនិត្យដោយប្រើឧបករណ៍វាស់ជីពចរ ឬ capnograph គឺល្អបំផុត (ត្រូវប្រាកដថាមានកន្លែងស្លាប់តិចតួចបំផុត!)

• អត្រាជីពចរ និងគុណភាព៖ រឹងមាំ ទៀងទាត់

នេះត្រូវតែពិនិត្យដោយម្រាមដៃ ឬតាមរយៈសញ្ញា Doppler។

• សម្ពាធឈាម (ស៊ីស្តូលិក) > 90 mmHG និង

ឧបករណ៍វាស់ស្ទង់ Doppler គឺស័ក្តិសមបំផុត ព្រោះវាវាស់បានយ៉ាងជាក់លាក់ ហើយប្រេកង់ជីពចរ និងគុណភាពក៏អាចត្រូវបានគេវាយតម្លៃផងដែរ។

• សីតុណ្ហភាព (ជួរធម្មតា): 38-39 ° C; នៅក្នុងសត្វវ័យក្មេងរហូតដល់ 39.5 ° C

ការវាស់វែងត្រូវបានធ្វើឡើងដោយប្រើទែម៉ូម៉ែត្ររន្ធគូថ ឬឧបករណ៍វាស់សីតុណ្ហភាព។