Мері Аллен
Мітральний нокардіоз є найпоширенішим захворюванням серця у собак. Мітральна недостатність часто використовується як синонім, що, строго кажучи, не зовсім правильно.
Мітральний нокардіоз – це дегенеративне захворювання сполучної тканини мітрального клапана (передсердного клапана між лівим передсердям і лівою головною камерою), яке спричиняє «згортання» стулок клапана. Клапани серця працюють як зворотні клапани, тобто вони дозволяють крові текти в одному напрямку, а не в іншому. Ця функція частково втрачається, коли стулка клапана згортається, і клапан стає негерметичним (або недостатнім). Ця недостатність, у свою чергу, має центральне значення для прогресування захворювання та розвитку клінічних симптомів. На кінцевій стадії в легенях через ліве передсердя накопичується кров і виникає набряк легенів («вода в легенях»). У гіршому випадку ендокардит мітрального клапана призводить до лівої серцевої недостатності.
Крім мітрального ендокардиту, часто зустрічається трикуспідальний ендокардит – тобто дегенеративне захворювання клапана правого передсердя. На запущеній стадії кров може відновитися в системному кровообігу і, отже, в черевній порожнині («асцит» або черевна рідина) і грудній клітці («грудний випіт» або «плевральний випіт»).
Які собаки хворіють?
Як уже згадувалося, це найпоширеніша хвороба серця у собак, коти не хворіють нею майже ніколи. Вперше хвороба з’являється у більшості випадків у дрібних порід собак у віці від 7 до 8 років. Виняток становить кавалер кінг чарльз спанієль, який часто хворіє з 1.5-2 років. Великі собаки хворіють набагато рідше, ніж маленькі породи. Найчастіше хворіють породи собак:
- Кавалер Кінг Чарльз Спаніель
- такса
- мініатюрний пудель
- Йоркширський тер’єр
Які симптоми помічає власник?
У собак на ранній і середній стадії немає симптомів. За допомогою різних механізмів контролю організм зазвичай може компенсувати хворобу протягом тривалого періоду часу. Однак з певного моменту часу організм більше не може впоратися з цим, і виникає декомпенсація. З моменту декомпенсації клінічні симптоми стають очевидними для власника. Найпоширеніші симптоми включають:
- Кашель
- Прискорене дихання або задишка
- Низька продуктивність (тільки на останніх етапах)
- непритомність
- Кінцева стадія схуднення
- Збільшення живота (тільки при тристулковому ендокардиті)
Перераховані вище симптоми неспецифічні і тому можуть бути спровоковані різними захворюваннями. Те, що у пацієнта ендокардит мітрального клапана, не означає, що його симптоми автоматично викликаються цим станом!
В основному, якщо симптоми викликані захворюваннями серця, вони продовжуватимуть погіршуватися протягом короткого періоду часу.
Таким чином, серцевий кашель, який не лікується належним чином, буде посилюватися протягом кількох днів або кількох тижнів і в кінцевому підсумку призведе до прискореного дихання і навіть задишки.
Симптоми, пов’язані з серцем, завжди мають тенденцію до погіршення – доки немає адекватної терапії.
Таким чином, кашель, який час від часу виникає спорадично, не може бути викликаний основним захворюванням серця. Те ж саме стосується і задихання, яке виникає знову і знову і зникає само собою.
Симптоми помічає господар лише на пізній стадії, хвороба загострюється протягом тривалого часу, не проявляючи ніяких симптомів!
Багато власників дивуються, коли у їх собаки раптово з’являється задишка в результаті мітрального ендокардиту, тому що до того часу вони не помічали жодних змін у своєї тварини!
Що викликає ендокардит?
Ендокардит відноситься до дегенеративних змін у клапанах серця. Точний тригер поки не відомий. Довгий час причиною було запалення клапанів серця, але ця теорія вже давно спростована. Ймовірно, це генетична подія, про що також свідчить часта зустріч у деяких дрібних порід собак, таких як кавалер-кінг-чарльз спанієль. В кінцевому підсумку змінюється структура і склад сполучної тканини мітрального та/або тристулкового клапана та їх придатків. Шари сполучної тканини послаблюють зв’язок, що спричиняє «згортання» клапана і його часто характерний клубоподібний вигляд на ультразвуку. При цьому частина підвісних зв’язок клапанів серця (“chordate tendineae”) може розірватися, що призводить до пролапсу, тобто “пробивання” відповідного клапана. Це ще більше посилить наявний витік. Як уже було сказано, ендокардит насправді вражає лише два атріовентрикулярних клапани, тобто мітральний і тристулковий клапани. У 60% випадків уражається лише мітральний клапан, у 10% – тристулковий, у 30% – обидва.
Як діагностується захворювання?
Попередній діагноз часто можна поставити на підставі клінічного огляду за допомогою прослуховування («аускультації»), під час якого помічають шум у серці. Однак шум у серці зазвичай НЕ дає можливості зробити якісь висновки про тяжкість захворювання! Однак у поєднанні з рентгенівським знімком ви вже можете отримати гарне враження про ступінь тяжкості. Однак найточнішим діагностичним інструментом є ультразвукове дослідження серця, включаючи допплерівське дослідження. Тут можна дуже точно виміряти окремі камери та оцінити морфологію клапанів. Допплерівське дослідження також дає змогу відобразити та кількісно визначити зворотний потік крові. Крім того, тут можна зробити твердження про насосну функцію основних камер і внутрішньосерцевий тиск наповнення.
Як прогресує хвороба?
Захворювання зазвичай прогресує відносно повільно. Пацієнти з мітральним нокардіозом повинні регулярно спостерігатися, щоб мати можливість краще оцінити перебіг захворювання та мати можливість терапевтичного втручання, якщо це необхідно. Часто між першим виявленням захворювання і появою клінічних симптомів проходить кілька років. Однак це не можна узагальнити для кожного пацієнта. Виняток становлять, зокрема, великі собаки, оскільки тут хвороба прогресує набагато швидше. Якщо пацієнт знаходиться в термінальній стадії з водою в легенях («набряк легенів»), час виживання часто менше року.
Чи є шанс на одужання?
На жаль, немає. Захворювання можна лікувати лише симптоматично, при цьому основна увага приділяється покращенню якості життя. На щастя, багато пацієнтів захворюють у відносно літньому віці, тому у них ніколи не з’являються симптоми через часто досить повільне прогресування захворювання. Хірургічний терапевтичний підхід (ремонт клапана) теоретично можливий, але він навряд чи зіграв роль у ветеринарній медицині через величезні витрати.
Які існують варіанти терапії?
На даний момент існує велика плутанина з цього приводу. Довгий час було прийнято лікувати пацієнтів інгібіторами АПФ або препаратами наперстянки виключно за результатами прослуховування. Зараз ця практика застаріла. Перед початком терапії необхідно визначити стадію захворювання за допомогою рентгена або, ще краще, ультразвукового дослідження, тому що від цього залежить подальша терапевтична процедура.
Можна виділити наступні етапи:
- Відповідь: Пацієнт у групі ризику: собака не хвора, але є однією з схильних до цього порід (наприклад, маленький, старий собака, кавалер-кінг-чарльз спанієль)
- B1: собака безсимптомна (або собака з симптомами, не пов'язаними з хворобою серця) із захворюванням клапанів без збільшення серця
- B2: собака безсимптомна (або собака з симптомами, не пов'язаними з хворобою серця) із захворюванням клапанів із збільшенням серця
- C: Симптоматична собака при застійній серцевій недостатності (набряк легенів) через ураження клапанів
- D: Симптоматична собака з рефрактерною застійною серцевою недостатністю, яка не реагує на стандартну терапію
Стадія А
немає терапевтичного підходу
Стадія В1
Собаки без збільшеного серця не потребують терапії. Багатьом власникам це спочатку здається незрозумілим, оскільки їх тварина страждає серцевими захворюваннями, які не лікуються. Однак, як і в людській медицині, на даний момент не існує препарату, який би позитивно вплинув на перебіг захворювання на цій стадії.
Стадія В2
Тим часом, однак, існує ефективна терапія для собак із помірною стадією, коли спостерігається збільшення серця. В одному з найбільших ветеринарних кардіологічних досліджень на сьогоднішній день пімобендан виявився дуже ефективним. Препарат призводить до зменшення розміру серцевого м’яза та значного подовження часу безсимптомного лікування. Тому пімобендан є препаратом вибору для пацієнтів із збільшеним серцем.
Стадія C
Декомпенсованих пацієнтів з набряком легенів лікують комбінацією дренажних препаратів («діуретики», фуросемід або торасемід) та пімобендану. Повне застосування інгібіторів АПФ, таких як беназеприл або еналаприл, або антагоніста мінералокортикоїдів спіронолактону, повинно бути критично підданим сумніву та вирішуватись у кожному конкретному випадку.
Іноді виникають вторинні порушення серцевого ритму, які потім доводиться лікувати антиаритмічними засобами, залежно від їх тяжкості. На відміну від людської медицини, собакам не потрібна додаткова антикоагулянтна терапія. Як і майже у всіх інших серцевих захворюваннях, майже в кожному випадку, як тільки розпочато терапію, її необхідно продовжувати довічно.
Стадія D
На додаток до препаратів, згаданих на стадії С, тут також можна розглянути інші діуретики, такі як гідрохлоротіазид або спіронолактон. Іноді також корисно знизити артеріальний тиск за допомогою амлодипіну.
Наведена нижче схема є коротким підсумком поточних досліджень та міжнародних експертних висновків щодо загальних рекомендацій щодо лікування мітрального ендокардиту. Однак в окремих випадках може знадобитися відхилення від наведеної тут схеми терапії.
Чи розумно/потрібно змінювати раціон?
Зміна дієти може бути корисною для пацієнтів з дуже прогресуючими знахідками, раніше це, ймовірно, мало користі. Солоне ласощі слід виключити з раціону важкохворої тварини. Аналогічно, м’яка дієта з низьким вмістом солі і високою енергією може допомогти зменшити тяжкість симптомів і забезпечити достатнє споживання енергії. Одна з проблем, однак, полягає в тому, що наші вихованці часто відмовляються від дієти з низьким вмістом солі. Тоді завжди краще запропонувати якусь улюблену дієту, ніж наполягати на «серцевій дієті», яку собака не їсть, інакше енергетичні потреби пацієнта не можуть бути задоволені. У важко уражених тварин також може допомогти вживання омега-3 жирних кислот.
Важливо відзначити, що, всупереч поширеній думці, пацієнти з прогресуючими захворюваннями серця НЕ повинні втрачати вагу. Втрата ваги призводить до підвищення смертності у тяжкохворих пацієнтів з серцевим захворюванням. Зменшення ваги для «розвантаження серцево-судинної системи» неправильне у тварин із запущеною хворобою!
Чи потрібно додавати такі електроліти, як калій або магній, при лікуванні високими дозами препаратів для зневоднення?
Зазвичай ні. Пацієнт, який п’є і їсть нормально, зазвичай не потребує додаткових електролітів, таких як калій або магній. Роль магнію у ветеринарії ще чітко не з’ясована, оскільки рівень магнію в організмі важко виміряти, а звичайні аналізи крові, як правило, занадто неточні для цього. Роль магнію може полягати в лікуванні резистентних до терапії аритмій, які можуть виникати в контексті мітрального ендокардиту. Однак слід уникати базової терапії магнієм, оскільки багато пацієнтів з діареєю реагують на електроліт.
Мою собаку лікують препаратами від зневоднення. Чи варто обмежувати його споживання води?
Тут потрібна лише коротка відповідь: ні в якому разі!
Що ви можете робити як власник хворого пацієнта?
Особливо пацієнти на запущених стадіях захворювання вимагають особливої уваги з боку господаря. Особливо у тварин із попереднім набряком легенів надзвичайно важливо звернути увагу на посилення кашлю та регулярно підраховувати частоту дихання у пацієнта. Це не повинно бути більше 45 вдихів за хвилину в стані спокою (важливо: не рахуйте після навантаження, це автоматично збільшує ЧСС). Також важливо розпізнавати тенденції. Якщо частота дихання збільшується – наприклад, ви рахуєте 20/хв вранці, 40/хв опівдні та 50/хв у другій половині дня – це може свідчити про початок набряку легенів, і вам слід якомога швидше звернутися до ветеринара. .
Чи повинен я піклуватися про свою собаку?
Для переважної більшості серцево-судинних захворювань основним правилом є те, що хворим тваринам дозволяється займатися в рамках, які вони пропонують самі. Хворим собакам дозволено займатися звичайними фізичними вправами, але якщо вони хочуть відпочити від дресирування, це потрібно прийняти.
Однак слід уникати дуже інтенсивних тренувань або тренувань на високій спеці у тварин із тяжкими ознаками. Якщо ви сумніваєтеся, ваш кардіолог повинен надати вам інформацію.