Endokardioza mitralne (zaklopke) pri psih

Mitralna nokardioza je najpogostejša srčna bolezen pri psih. Mitralna insuficienca se pogosto uporablja kot sinonim, kar, strogo gledano, ni povsem pravilno.

Mitralna nokardioza je degenerativna bolezen vezivnega tkiva mitralne zaklopke (atrijska zaklopka med levim atrijem in levo glavno komoro), zaradi katere se lističi zaklopke "zvijajo". Srčne zaklopke delujejo kot nepovratne zaklopke, kar pomeni, da omogočajo pretok krvi v eno smer in ne v drugo. Ta funkcija se delno izgubi, ko se loputa ventila zvije in ventil pušča (ali nezadostno). Ta pomanjkljivost pa je osrednjega pomena za napredovanje bolezni in razvoj kliničnih simptomov. V zadnji fazi se v pljučih preko levega atrija kopiči kri in nastane pljučni edem (»voda v pljučih«). V najslabšem primeru endokarditis mitralne zaklopke vodi do popuščanja levega srca.

Poleg mitralnega endokarditisa je pogosto prisoten trikuspidni endokarditis – torej degenerativna bolezen desne atrijske zaklopke. V napredni fazi se lahko kri vrne v sistemski obtok in posledično v trebušno votlino (»ascites« ali trebušna tekočina) in prsni koš (»prsni izliv« ali »plevralni izliv«).

Kateri psi zbolijo?

Kot smo že omenili, je to najpogostejša srčna bolezen pri psih, mačke jo redko zbolijo. Bolezen se v večini primerov prvič pojavi pri majhnih pasmah psov, starih od 7 do 8 let. Izjema je španjel Cavalier King Charles, ki je pogosto prizadet od starosti 1.5 do 2 let. Veliki psi so veliko manj verjetno zboleli kot majhne pasme. Pogosto prizadete pasme psov vključujejo:

• Kavalirski kralj Charles španjel
• jahta
• miniaturni pudelj
• Jorkširski terier

Katere simptome opazi lastnik?

Psi v zgodnji in srednji fazi ne kažejo simptomov. S pomočjo različnih nadzornih mehanizmov lahko telo običajno kompenzira bolezen v daljšem časovnem obdobju. Od določenega trenutka pa telo tega ne more več obvladovati in pride do dekompenzacije. Od trenutka dekompenzacije lastniku postanejo klinični simptomi očitni. Najpogostejši simptomi vključujejo:

• kašelj
• Hitro dihanje ali težko dihanje
• Slaba zmogljivost (samo v zadnjih fazah)
• omedlevice
• Izguba v končni fazi
• Povečanje trebuha (samo pri trikuspidalnem endokarditisu)

Zgornji simptomi so nespecifični in jih zato lahko sprožijo številne druge bolezni. Samo zato, ker ima bolnik endokarditis mitralne zaklopke, ne pomeni, da se njegovi simptomi samodejno sprožijo zaradi tega stanja!

V bistvu, če so simptomi posledica bolezni srca, se bodo v kratkem času še poslabšali.

Zato se srčni kašelj, ki ga ne zdravimo ustrezno, v nekaj dneh ali nekaj tednih postopoma poslabša in sčasoma povzroči hitro dihanje in celo težko dihanje.

Simptomi, povezani s srcem, vedno kažejo nagnjenost k poslabšanju – dokler ni ustrezne terapije.

Kašelj, ki se občasno pojavlja občasno, torej ne more biti posledica osnovne bolezni srca. Enako velja za zadihanost, ki se vedno znova pojavlja in izgine sama od sebe.

Simptome lastnik opazi šele v pozni fazi, bolezen se dlje časa poslabša brez kakršnih koli simptomov!

Mnogi lastniki so presenečeni, ko njihov pes nenadoma pokaže težko sapo zaradi mitralnega endokarditisa, saj do takrat niso opazili nobenih sprememb pri svoji živali!

Kaj povzroča endokarditis?

Endokarditis se nanaša na degenerativne spremembe srčnih zaklopk. Natančen sprožilec še ni znan. Vnetje srčnih zaklopk je bilo včasih vzrok dolgo časa, vendar je bila ta teorija že dolgo ovržena. Verjetno gre za genetski dogodek, na kar nakazuje tudi pogost pojav pri nekaterih majhnih pasmah psov, kot je kavalirski kralj Charles španjel. Končno se spremeni struktura in sestava vezivnega tkiva mitralne in/ali trikuspidne zaklopke ter njihovih dodatkov. Plasti vezivnega tkiva zrahljajo svojo vez, kar povzroči, da se zaklopka "zvije" in njen pogosto značilen paličasti videz na ultrazvoku. Hkrati se lahko nekatere od visečih vezi srčnih zaklopk (»chordate tendineae«) strgajo, kar povzroči prolaps, torej »prebijanje« ustrezne zaklopke. To bo dodatno poslabšalo obstoječe puščanje. Kot je bilo že opisano, endokarditis dejansko prizadene le dve atrioventrikularni zaklopki, torej mitralno in trikuspidno zaklopko. Samo mitralna zaklopka je prizadeta v 60 % primerov, trikuspidna zaklopka v 10 % in obe zaklopki v 30 %.

Kako se diagnosticira bolezen?

Predhodno diagnozo lahko pogosto postavimo na podlagi kliničnega pregleda s poslušanjem (»avskultacija«), pri katerem opazimo srčni šum. Srčni šum pa običajno NE dopušča sklepanja o resnosti bolezni! V povezavi z rentgenskim slikanjem pa že lahko dobite dober vtis o stopnji resnosti. Vendar pa je najbolj natančna diagnostična metoda ultrazvok srca, vključno z Dopplerjevo preiskavo. Tu je mogoče zelo natančno izmeriti posamezne komore in oceniti morfologijo zaklopk. Dopplerjev pregled omogoča tudi prikaz in kvantificiranje povratnega toka krvi. Poleg tega lahko tukaj podate izjave o črpalni funkciji glavnih komor in o intrakardialnih polnilnih tlakih.

Kako napreduje bolezen?

Bolezen običajno napreduje relativno počasi. Bolnike z mitralno nokardiozo je treba redno spremljati, da bi lahko bolje ocenili potek bolezni in po potrebi terapevtsko posegali. Pogosto je med prvim odkritjem bolezni in pojavom kliničnih simptomov več let. Vendar tega ni mogoče posplošiti na vsakega bolnika. Izjema so predvsem veliki psi, v kolikor pri nas bolezen napreduje veliko hitreje. Če je bolnik v terminalni fazi z vodo v pljučih (»pljučni edem«), je čas preživetja pogosto krajši od enega leta.

Ali obstaja možnost okrevanja?

Žal ne. Bolezen je mogoče zdraviti le simptomatsko, pri čemer je poudarek na izboljšanju kakovosti življenja. Na srečo mnogi bolniki zboli v relativno visoki starosti, tako da zaradi pogosto precej počasnega napredovanja bolezni nikoli ne razvijejo simptomov. Kirurški terapevtski pristop (popravilo ventila) je teoretično možen, vendar zaradi velikih stroškov skoraj ni imel vloge v veterinarski medicini.

Katere možnosti terapije obstajajo?

Trenutno je na to temo velika zmeda. Že dolgo je bilo običajno zdravljenje bolnikov z zaviralci ACE ali s pripravki digitalisa zgolj na podlagi ugotovitve prisluškovanja. Ta praksa je zdaj zastarela. Pred začetkom terapije je treba z rentgenskim slikanjem ali še bolje z ultrazvokom določiti stadij bolezni, saj je od tega odvisen nadaljnji terapevtski poseg.

Razlikovati je mogoče naslednje faze:

• O: Ogrožen bolnik: pes ni bolan, je pa ena od nagnjenih pasem (npr. majhen, star pes, kavalirski španjel kralja Charlesa)
• B1: Asimptomatski pes (ali pes s simptomi, ki niso povezani s srčno boleznijo) z boleznijo zaklopk brez povečanja srca
• B2: Asimptomatski pes (ali pes s simptomi, ki niso povezani s srčno boleznijo) z boleznijo zaklopk s povečanjem srca
• C: Simptomatični pes pri kongestivnem srčnem popuščanju (pljučni edem) zaradi bolezni zaklopk
• D: Simptomatični pes z refraktornim kongestivnim srčnim popuščanjem, ki se ne odziva na standardno terapijo

Faza A

brez terapevtskega pristopa

Faza B1

Psi brez povečanega srca ne potrebujejo terapije. Mnogim lastnikom se to sprva zdi nerazumljivo, saj njihova žival trpi za srčno boleznijo, ki se ne zdravi. Vendar, tako kot v humani medicini, trenutno ni zdravila, ki bi lahko pozitivno vplivalo na potek bolezni v tej fazi.

Faza B2

Vmes pa obstaja učinkovita terapija za pse iz zmerne stopnje, v kateri pride do povečanja srca. V eni največjih veterinarskih kardioloških študij doslej se je pimobendan izkazal za zelo učinkovitega. Zdravilo povzroči zmanjšanje velikosti srčne mišice in znatno podaljšanje časa brez simptomov. Pimobendan je zato zdravilo izbire pri bolnikih s povečanim srcem.

Faza C

Dekompenzirane bolnike s pljučnim edemom zdravimo s kombinacijo drenažnih zdravil ("diuretikov", furosemida ali torasemida) in pimobendana. Celotno uporabo zaviralcev ACE, kot sta benazepril ali enalapril, ali mineralokortikoidnega antagonista spironolaktona je treba kritično podvomiti in o njej odločati za vsak primer posebej.

Včasih se pojavijo sekundarne srčne aritmije, ki jih je treba nato zdraviti z antiaritmikom, odvisno od njihove resnosti. V nasprotju s humano medicino dodatna antikoagulantna terapija za pse ni potrebna. Tako kot pri skoraj vseh drugih srčnih boleznih je treba zdravljenje, ko se začne, v skoraj vsakem primeru nadaljevati vse življenje.

Faza D

Poleg zdravil, omenjenih v stopnji C, lahko tukaj upoštevamo tudi druge diuretike, kot sta hidroklorotiazid ali spironolakton. Včasih je koristno tudi znižati krvni tlak z amlodipinom.

Spodnja shema je kratek povzetek trenutnih študij in mnenj mednarodnih strokovnjakov o splošnih priporočilih za zdravljenje mitralnega endokarditisa. V posameznih primerih pa bo morda treba odstopati od tukaj navedene sheme zdravljenja.

Ali je smiselno/nujno spremeniti prehrano?

Sprememba prehrane je lahko koristna pri bolnikih z zelo napredovalimi izvidi, prej je verjetno malo koristi. Slane dobrote je treba izločiti iz prehrane hudo bolne živali. Prav tako lahko blaga dieta z nizko vsebnostjo soli in več energije pomaga zmanjšati resnost simptomov in zagotoviti ustrezen vnos energije. Ena težava pa je, da naši ljubljenčki pogosto zavračajo diete z nizko vsebnostjo soli. Takrat je vedno bolje ponuditi kakšno najljubšo dieto, kot pa vztrajati pri »srčni dieti«, ki je pes ne poje, sicer pacientove energetske potrebe ne morejo zadovoljiti. Pri hudo prizadetih živalih lahko pomaga tudi uporaba omega-3 maščobnih kislin.

Pomembno je omeniti, da v nasprotju s splošnim prepričanjem bolniki z napredovalo srčno boleznijo NE smejo shujšati. Izguba teže vodi do povečane umrljivosti pri kritično bolnih srčnih bolnikih. Zmanjšanje telesne teže za "razbremenitev srčno-žilnega sistema" je napačno pri živalih z napredovalo boleznijo!

Ali je treba pri zdravljenju z visokimi odmerki zdravil za dehidracijo dopolnjevati elektrolite, kot sta kalij ali magnezij?

Ponavadi ne. Bolnik, ki normalno pije in jede, običajno ne potrebuje dodatnih elektrolitov, kot sta kalij ali magnezij. Vloga magnezija v veterini še ni jasno razjasnjena, saj je raven magnezija v telesu težko izmeriti, običajne krvne preiskave pa so za to običajno preveč nenatančne. Vloga magnezija bi lahko bila pri zdravljenju aritmij, odpornih na terapijo, ki se lahko pojavijo v kontekstu mitralnega endokarditisa. Izogibati pa se je treba osnovni terapiji z magnezijem, saj veliko bolnikov z drisko reagira na elektrolit.

Moj pes se zdravi z zdravili za dehidracijo. Ali naj omejim njegovo porabo vode?

Tukaj je potreben le kratek odgovor: v nobenem primeru!

Kaj lahko storite kot lastnik bolnega bolnika?

Posebej bolniki v napredni fazi bolezni zahtevajo posebno pozornost lastnika. Zlasti pri živalih s predhodnim pljučnim edemom je izredno pomembno, da ste pozorni na vse pogostejši kašelj in redno štejte hitrost dihanja vašega bolnika. To ne sme biti več kot 45 vdihov na minuto v mirovanju (pomembno: ne štejte po naporu, to samodejno poveča srčni utrip). Pomembno je tudi prepoznati trende. Če se hitrost dihanja poveča – na primer zjutraj štejete 20/min, opoldne 40/min in popoldne 50/min – to lahko kaže na nastanek pljučnega edema in se morate čim prej obrniti na svojega veterinarja. .

Ali moram skrbeti za svojega psa?

Za veliko večino srčnih bolezni velja osnovno pravilo, da se prizadetim živalim dovoli gibanje v okviru, ki ga ponujajo same. Bolnim psom je dovoljeno normalno telovaditi, če pa si želijo odpočiti od treninga, je to treba sprejeti.

Vendar se je treba pri živalih s hudimi izvidi izogibati zelo intenzivnemu treningu ali treningu na visoki vročini. Če ste v dvomih, vam mora kardiolog dati informacije.