Mary Allena
Nokardioza mitralna jest najczęstszą chorobą serca u psów. Niewydolność mitralna jest często używana jako synonim, co ściśle mówiąc nie jest całkowicie poprawne.
Nokardioza mitralna to choroba zwyrodnieniowa tkanki łącznej zastawki mitralnej (zastawka przedsionkowa między lewym przedsionkiem a komorą główną), która powoduje „zawijanie się” płatków zastawki. Zastawki serca działają jak zastawki jednokierunkowe, co oznacza, że umożliwiają przepływ krwi w jednym kierunku, a nie w drugim. Ta funkcja jest częściowo tracona, gdy płatek zastawki zwija się i zastawka staje się nieszczelna (lub niewystarczająca). Ta niewydolność ma z kolei kluczowe znaczenie dla progresji choroby i rozwoju objawów klinicznych. W końcowej fazie krew gromadzi się w płucach przez lewy przedsionek i pojawia się obrzęk płuc („woda w płucach”). W najgorszym przypadku zapalenie wsierdzia zastawki mitralnej prowadzi do niewydolności lewego serca.
Oprócz zapalenia wsierdzia mitralnego często dochodzi do zapalenia wsierdzia trójdzielnego – czyli choroby zwyrodnieniowej prawej zastawki przedsionkowej. W stadium zaawansowanym krew może cofać się do krążenia ogólnego, a w konsekwencji do jamy brzusznej („wodobrzusze” lub płyn brzuszny) i klatki piersiowej („wysięk w klatce piersiowej” lub „wysięk opłucnowy”).
Które psy zachorują?
Jak już wspomniano, jest to najczęstsza choroba serca u psów, koty prawie nigdy na nią nie chorują. Choroba pojawia się po raz pierwszy w większości przypadków u małych ras psów w wieku od 7 do 8 lat. Wyjątkiem jest Cavalier King Charles Spaniel, na który często choruje od 1.5 do 2 lat. Duże psy znacznie rzadziej chorują niż małe rasy. Powszechnie dotknięte rasy psów obejmują:
- Cavalier King Charles Spaniel
- jamnik
- pudel miniaturowy
- Yorkshire terier
Jakie objawy zauważa właściciel?
Psy we wczesnym i średnim stadium rozwoju nie wykazują żadnych objawów. Za pomocą różnych mechanizmów kontrolnych organizm może zwykle przez długi czas kompensować chorobę. Jednak od pewnego momentu organizm nie może już sobie z tym poradzić i następuje dekompensacja. Od momentu dekompensacji objawy kliniczne stają się oczywiste dla właściciela. Najczęstsze objawy to:
- Kaszel
- Szybki oddech lub duszność
- Słabe wyniki (tylko w końcowych etapach)
- zaklęcia omdlenia
- schudzenie schyłkowe
- Powiększenie brzucha (tylko w zapaleniu wsierdzia trójdzielnego)
Powyższe objawy są niespecyficzne i dlatego mogą być wywołane przez wiele innych chorób. To, że pacjent ma zapalenie wsierdzia zastawki mitralnej, nie oznacza, że jego objawy są automatycznie wywoływane przez ten stan!
Zasadniczo, jeśli objawy są spowodowane chorobą serca, będą się nasilać w krótkim okresie czasu.
Dlatego kaszel sercowy, który nie jest odpowiednio leczony, będzie się stopniowo pogarszał w ciągu kilku dni lub kilku tygodni i ostatecznie doprowadzi do szybkiego oddechu, a nawet duszności.
Objawy sercowe zawsze wykazują tendencję do nasilania się – o ile nie ma odpowiedniej terapii.
Kaszel, który pojawia się sporadycznie, nie może być zatem spowodowany chorobą serca. To samo dotyczy sapania, które pojawia się raz za razem i samo znika.
Objawy są zauważane przez właściciela dopiero w późnym stadium, choroba pogarsza się przez długi czas bez żadnych objawów!
Wielu właścicieli jest zaskoczonych, gdy ich pies nagle zaczyna odczuwać duszność w wyniku zapalenia wsierdzia mitralnego, ponieważ do tego czasu nie zauważyli żadnych zmian u swojego zwierzaka!
Co powoduje zapalenie wsierdzia?
Zapalenie wsierdzia odnosi się do zmian zwyrodnieniowych zastawek serca. Dokładny wyzwalacz nie jest jeszcze znany. Zapalenie zastawek serca było przyczyną przez długi czas, ale ta teoria jest od dawna obalana. Jest to prawdopodobnie zdarzenie genetyczne, co sugeruje również częste występowanie w niektórych małych rasach psów, takich jak Cavalier King Charles Spaniel. Ostatecznie zmienia się budowa i skład tkanki łącznej zastawki mitralnej i/lub trójdzielnej oraz ich przydatków. Warstwy tkanki łącznej rozluźniają wiązanie, powodując „zwijanie się” zastawki i jej często charakterystyczny wygląd przypominający maczugę w badaniu ultrasonograficznym. W tym samym czasie niektóre więzadła wiszące zastawek serca („strunowe ścięgna ścięgna”) mogą się zerwać, powodując wypadnięcie, czyli „przebicie” odpowiedniej zastawki. To jeszcze bardziej pogorszy istniejący wyciek. Jak już opisano, zapalenie wsierdzia dotyczy w rzeczywistości tylko dwóch zastawek przedsionkowo-komorowych, tj. zastawki mitralnej i trójdzielnej. Sama zastawka mitralna jest zajęta w 60% przypadków, zastawka trójdzielna w 10%, a obie zastawki w 30%.
Jak diagnozowana jest choroba?
Wstępną diagnozę często można postawić na podstawie badania klinicznego za pomocą osłuchiwania („osłuchiwania”), podczas którego stwierdza się szmer serca. Jednak szmer w sercu zwykle NIE pozwala na wyciągnięcie wniosków na temat ciężkości choroby! Jednak w połączeniu z prześwietleniem można już uzyskać dobre wrażenie stopnia nasilenia. Jednak najdokładniejszym narzędziem diagnostycznym jest USG serca, w tym badanie dopplerowskie. Tutaj można bardzo dokładnie zmierzyć poszczególne komory i ocenić morfologię zaworów. Badanie dopplerowskie umożliwia również wyświetlenie i ocenę ilościową przepływu powrotnego krwi. Ponadto można tu powiedzieć o funkcji pompowania głównych komór oraz o wewnątrzsercowym ciśnieniu napełniania.
Jak postępuje choroba?
Choroba zwykle postępuje stosunkowo wolno. Pacjenci z nokardiozą mitralną powinni być regularnie monitorowani, aby móc lepiej ocenić przebieg choroby i w razie potrzeby móc interweniować terapeutycznie. Często między pierwszym wykryciem choroby a pojawieniem się objawów klinicznych mija kilka lat. Nie można tego jednak uogólnić na każdego pacjenta. Wyjątkiem są zwłaszcza duże psy, ponieważ choroba postępuje tutaj znacznie szybciej. Jeśli pacjent jest w końcowym stadium z wodą w płucach („obrzęk płuc”), czas przeżycia jest często krótszy niż rok.
Czy istnieje szansa na wyzdrowienie?
Niestety nie. Choroba może być leczona jedynie objawowo, skupiając się tutaj na poprawie jakości życia. Na szczęście wielu pacjentów choruje w stosunkowo podeszłym wieku, tak że nigdy nie pojawiają się u nich objawy ze względu na często dość powolny postęp choroby. Chirurgiczne podejście terapeutyczne (naprawa zaworu) jest teoretycznie możliwe, ale nie odgrywało prawie żadnej roli w weterynarii ze względu na ogromne koszty.
Jakie są opcje terapii?
Obecnie na ten temat panuje spore zamieszanie. Przez długi czas przyjęło się leczyć pacjentów inhibitorami ACE lub preparatami naparstnicy wyłącznie na podstawie znaleziska podsłuchu. Ta praktyka jest już przestarzała. Przed rozpoczęciem leczenia należy określić stopień zaawansowania choroby za pomocą prześwietlenia lub, jeszcze lepiej, USG, ponieważ od tego zależy dalsze postępowanie terapeutyczne.
Można wyróżnić następujące etapy:
- Odp.: Pacjent zagrożony: pies nie jest chory, ale należy do ras predysponowanych (np. mały, stary pies, Cavalier King Charles Spaniel)
- B1: Pies bezobjawowy (lub pies z objawami niezwiązanymi z chorobą serca) z wadą zastawkową bez powiększenia serca
- B2: Pies bezobjawowy (lub pies z objawami niezwiązanymi z chorobą serca) z wadą zastawkową z powiększeniem serca
- C: Pies objawowy z zastoinową niewydolnością serca (obrzęk płuc) z powodu wady zastawek
- D: Pies objawowy z oporną na leczenie zastoinową niewydolnością serca nieodpowiadającą na standardową terapię
Etap A
brak podejścia terapeutycznego
Etap B1
Psy bez powiększonego serca nie potrzebują terapii. Wielu właścicielom wydaje się to początkowo niezrozumiałe, ponieważ ich zwierzę cierpi na nieleczoną chorobę serca. Jednak, podobnie jak w medycynie człowieka, obecnie nie ma leku, który mógłby pozytywnie wpłynąć na przebieg choroby na tym etapie.
Etap B2
W międzyczasie istnieje jednak skuteczna terapia dla psów z umiarkowanego stadium, w którym dochodzi do powiększenia serca. W jednym z największych do tej pory badań kardiologicznych weterynaryjnych pimobendan okazał się bardzo skuteczny. Lek prowadzi do zmniejszenia wielkości mięśnia sercowego i znacznego wydłużenia czasu bezobjawowego. Dlatego też pimobendan jest lekiem z wyboru dla pacjentów z powiększonym sercem.
Etap C
Niewyrównani pacjenci z obrzękiem płuc są leczeni kombinacją leków drenażowych („diuretyki”, furosemid lub torasemid) i pimobendanu. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, takich jak benazepril lub enalapryl lub antagonisty mineralokortykoidów spironolakton, musi zostać krytycznie zakwestionowane i powinno być podejmowane indywidualnie dla każdego przypadku.
Czasami zdarzają się wtórne zaburzenia rytmu serca, które w zależności od stopnia nasilenia należy następnie leczyć lekiem antyarytmicznym. W przeciwieństwie do medycyny ludzkiej, u psów nie jest konieczna dodatkowa terapia przeciwzakrzepowa. Podobnie jak w przypadku prawie wszystkich innych chorób serca, raz rozpoczętą terapię, w prawie każdym przypadku należy ją kontynuować przez całe życie.
Etap D
Oprócz leków wymienionych w etapie C można tu również wziąć pod uwagę inne leki moczopędne, takie jak hydrochlorotiazyd czy spironolakton. Czasami przydaje się również obniżenie ciśnienia krwi za pomocą amlodypiny.
Poniższy schemat stanowi krótkie podsumowanie aktualnych badań i opinii międzynarodowych ekspertów na temat ogólnych zaleceń terapeutycznych w zapaleniu wsierdzia mitralnego. W indywidualnych przypadkach może jednak zajść konieczność odejścia od podanego tutaj schematu terapii.
Czy zmiana diety jest rozsądna/konieczna?
Zmiana diety może być przydatna u pacjentów z bardzo zaawansowanymi zmianami, wcześniej prawdopodobnie nie przyniesie korzyści. Słone smakołyki należy wyeliminować z diety ciężko chorego zwierzęcia. Podobnie, łagodna dieta o niskiej zawartości soli i wyższej energii może pomóc zmniejszyć nasilenie objawów i zapewnić odpowiednią podaż energii. Jednym z problemów jest jednak to, że nasze zwierzęta często odrzucają diety o niskiej zawartości soli. Wtedy zawsze lepiej jest zaproponować jakąś ulubioną dietę niż nalegać na „dietę serca”, aby pies nie jadł, w przeciwnym razie potrzeby energetyczne pacjenta nie zostaną zaspokojone. U zwierząt poważnie dotkniętych chorobą pomocne może być również stosowanie kwasów tłuszczowych omega-3.
Należy pamiętać, że wbrew powszechnemu przekonaniu pacjenci z zaawansowaną chorobą serca NIE powinni tracić na wadze. Utrata masy ciała prowadzi do zwiększonej śmiertelności u krytycznie chorych pacjentów kardiologicznych. Redukcja masy ciała w celu „odciążenia układu sercowo-naczyniowego” jest niewłaściwa u zwierząt z zaawansowaną chorobą!
Czy elektrolity, takie jak potas lub magnez, muszą być uzupełniane w przypadku leczenia dużymi dawkami leków na odwodnienie?
Zwykle nie. Pacjent, który normalnie pije i je, zwykle nie potrzebuje dodatkowych elektrolitów, takich jak potas czy magnez. Rola magnezu w weterynarii nie została jeszcze jednoznacznie wyjaśniona, ponieważ poziom magnezu w organizmie jest trudny do zmierzenia, a konwencjonalne badania krwi są na to zwykle zbyt nieprecyzyjne. Rola magnezu może leżeć w leczeniu arytmii opornych na leczenie, które mogą wystąpić w kontekście zapalenia wsierdzia mitralnego. Należy jednak unikać podstawowej terapii magnezem, ponieważ wielu pacjentów z biegunką reaguje na elektrolit.
Mój pies jest leczony lekami na odwodnienie. Czy powinienem ograniczyć jego zużycie wody?
Konieczna jest tu tylko krótka odpowiedź: w żadnym wypadku!
Co możesz zrobić jako właściciel chorego pacjenta?
Szczególnej uwagi ze strony właściciela wymagają zwłaszcza pacjenci w zaawansowanym stadium choroby. Szczególnie u zwierząt z wcześniejszym obrzękiem płuc niezwykle ważne jest, aby zwracać uwagę na nasilający się kaszel i regularnie liczyć częstość oddechów pacjenta. Nie powinno to być więcej niż 45 oddechów na minutę w spoczynku (ważne: nie licz po wysiłku, to automatycznie zwiększa tętno). Ważne jest również rozpoznawanie trendów. Jeśli częstość oddechów wzrasta – na przykład liczysz 20/min rano, 40/min w południe i 50/min po południu – może to wskazywać na początek obrzęku płuc i powinieneś jak najszybciej skontaktować się z lekarzem weterynarii .
Czy muszę dbać o mojego psa?
W przypadku zdecydowanej większości chorób serca podstawową zasadą jest to, że dotknięte chorobą zwierzęta mogą ćwiczyć w ramach, które same oferują. Chore psy mogą normalnie ćwiczyć, ale jeśli chcą zrobić sobie przerwę w treningu, muszą to zaakceptować.
Należy jednak unikać bardzo intensywnego treningu lub treningu w wysokiej rui u zwierząt z poważnymi objawami. Jeśli masz wątpliwości, Twój kardiolog powinien być w stanie udzielić Ci informacji.