Mary Allen
Mitralna nokardioza je najčešća bolest srca u pasa. Mitralna insuficijencija često se koristi kao sinonim, što, strogo govoreći, nije sasvim točno.
Mitralna nokardioza je degenerativna bolest vezivnog tkiva mitralnog zaliska (atrijski zalistak između lijevog atrija i lijeve glavne komore), koja uzrokuje "smotanje" listića zaliska. Srčani zalisci rade kao nepovratni ventili, što znači da dopuštaju protok krvi u jednom smjeru, a ne u drugom. Ova funkcija se djelomično gubi kada se letvica ventila smota, i ventil postaje nepropusn (ili nedovoljan). Ta je insuficijencija pak od središnje važnosti za napredovanje bolesti i razvoj kliničkih simptoma. U završnoj fazi dolazi do nakupljanja krvi u plućima preko lijeve pretklijetke i javlja se plućni edem (“voda u plućima”). U najgorem slučaju, endokarditis mitralnog zaliska dovodi do zatajenja lijevog srca.
Uz mitralni endokarditis često postoji i trikuspidalni endokarditis – odnosno degenerativna bolest desnog atrijalnog zaliska. U uznapredovalom stadiju krv se može vratiti u sistemsku cirkulaciju i posljedično u trbušnu šupljinu ("ascites" ili trbušna tekućina) i prsni koš ("torakalni izljev" ili "pleuralni izljev").
Koji se psi razbole?
Kao što je već spomenuto, to je najčešća bolest srca kod pasa, mačke od nje rijetko obolijevaju. Bolest se u najvećem broju slučajeva prvi put javlja kod malih pasmina pasa u dobi od 7 do 8 godina. Izuzetak je Cavalier King Charles Spaniel, koji često obolijeva u dobi od 1.5 do 2 godine. Veliki psi imaju mnogo manje šanse da se razbole nego male pasmine. Najčešće zahvaćene pasmine pasa uključuju:
- Kavalirski kralj Charles Spaniel
- jazavičar
- minijaturna pudlica
- Jorkširski terijer
Koje simptome primjećuje vlasnik?
Psi u ranoj do srednjoj fazi ne pokazuju simptome. Različitim kontrolnim mehanizmima tijelo obično može kompenzirati bolest tijekom dugog vremenskog razdoblja. Od određenog trenutka, međutim, tijelo to više ne može podnijeti i dolazi do dekompenzacije. Od trenutka dekompenzacije klinički simptomi postaju očiti vlasniku. Najčešći simptomi uključuju:
- Kašalj
- Ubrzano disanje ili otežano disanje
- Loša izvedba (samo u završnim fazama)
- nesvjestice
- Krajnji stadij mršavosti
- Povećanje abdomena (samo kod trikuspidalnog endokarditisa)
Gornji simptomi su nespecifični i stoga mogu biti potaknuti nizom drugih bolesti. Samo zato što pacijent ima endokarditis mitralnog zaliska ne znači da su njegovi simptomi automatski potaknuti tim stanjem!
U osnovi, ako su simptomi uzrokovani bolešću srca, nastavit će se pogoršavati tijekom kratkog vremenskog razdoblja.
Stoga će se srčani kašalj koji se ne liječi na odgovarajući način progresivno pogoršavati tijekom nekoliko dana ili nekoliko tjedana i na kraju dovesti do ubrzanog disanja, pa čak i nedostatka zraka.
Simptomi povezani sa srcem uvijek pokazuju tendenciju pogoršanja – sve dok ne postoji odgovarajuća terapija.
Kašalj, koji se s vremena na vrijeme javlja sporadično, stoga ne može biti uzrokovan osnovnom srčanom bolešću. Isto vrijedi i za dahtanje, koje se stalno ponavlja i nestaje samo od sebe.
Simptome vlasnik uočava tek u kasnoj fazi, bolest se pogoršava dugo vremena bez ikakvih simptoma!
Mnogi vlasnici se iznenade kada njihov pas odjednom pokaže nedostatak zraka kao posljedicu mitralnog endokarditisa jer do tada nisu primijetili nikakve promjene na svojoj životinji!
Što uzrokuje endokarditis?
Endokarditis se odnosi na degenerativne promjene na srčanim zaliscima. Točan okidač još nije poznat. Dugo je uzrok bila upala srčanih zalistaka, no ta je teorija dugo opovrgnuta. Vjerojatno je riječ o genetskom događaju, na što upućuje i česta pojava kod nekih malih pasmina pasa kao što je Cavalier King Charles Spaniel. U konačnici se mijenja struktura i sastav vezivnog tkiva mitralnog i/ili trikuspidalnog zaliska i njihovih dodataka. Slojevi vezivnog tkiva olabave svoju vezu, uzrokujući "smotanje" zaliska i njegov često karakterističan batinasti izgled na ultrazvuku. Istovremeno, neki od visećih ligamenata srčanih zalistaka (“chordate tendineae”) mogu puknuti, što rezultira prolapsom, odnosno “probijanjem” dotičnog zaliska. To će dodatno pogoršati postojeće curenje. Kao što je već opisano, endokarditis zapravo zahvaća samo dva atrioventrikularna ventila, tj. mitralni i trikuspidalni zalistak. Samo mitralni zalistak zahvaćen je u 60% slučajeva, trikuspidalni zalistak u 10%, a oba zaliska u 30%.
Kako se bolest dijagnosticira?
Preliminarna dijagnoza često se može postaviti na temelju kliničkog pregleda slušanjem (“auskultacijom”), pri čemu se uočava šum na srcu. Međutim, šum na srcu obično NE omogućuje donošenje zaključaka o težini bolesti! U kombinaciji s rendgenskom snimkom, međutim, već možete dobiti dobar dojam o stupnju ozbiljnosti. Ipak, najtočnija dijagnostička metoda je ultrazvuk srca uključujući i doppler pregled. Ovdje se mogu vrlo precizno izmjeriti pojedinačne komore i procijeniti morfologija zalistaka. Doppler pregled također omogućuje prikaz i kvantificiranje povratnog protoka krvi. Nadalje, ovdje se mogu dati izjave o funkciji pumpanja glavnih komora i o intrakardijalnom tlaku punjenja.
Kako napreduje bolest?
Bolest obično napreduje relativno sporo. Bolesnike s mitralnom nokardiozom potrebno je redovito kontrolirati kako bi se mogao bolje procijeniti tijek bolesti i po potrebi terapijski intervenirati. Od prvog otkrivanja bolesti do pojave kliničkih simptoma često prođe nekoliko godina. Međutim, to se ne može generalizirati za svakog pacijenta. Osobito su veliki psi izuzetak, jer kod njih bolest mnogo brže napreduje. Ako je pacijent u terminalnoj fazi s vodom u plućima ("plućni edem"), vrijeme preživljavanja je često manje od godinu dana.
Ima li šanse za oporavak?
Nažalost ne. Bolest se može liječiti samo simptomatski, pri čemu je fokus na poboljšanju kvalitete života. Srećom, mnogi pacijenti obolijevaju u relativno starijoj dobi, tako da zbog često prilično sporog napredovanja bolesti nikada ne razviju simptome. Kirurški terapijski pristup (popravak valvule) je teoretski moguć, ali jedva da je igrao ulogu u veterinarskoj medicini zbog golemih troškova.
Koje mogućnosti terapije postoje?
Trenutno postoji velika zbrka oko ove teme. Dugo je bilo uobičajeno da se pacijenti liječe ACE inhibitorima ili preparatima digitalisa isključivo na temelju nalaza prisluškivanja. Ova praksa je sada zastarjela. Prije početka terapije potrebno je rendgenski ili još bolje ultrazvučno odrediti stadij bolesti jer o tome ovisi daljnji terapijski postupak.
Mogu se razlikovati sljedeće faze:
- O: Pacijent u opasnosti: pas nije bolestan, ali je jedna od predisponiranih pasmina (npr. mali, stari pas, Cavalier King Charles Spaniel)
- B1: Asimptomatski pas (ili pas sa simptomima koji nisu povezani sa srčanim bolestima) s valvularnom bolešću bez povećanja srca
- B2: Asimptomatski pas (ili pas sa simptomima koji nisu povezani sa srčanim bolestima) s valvularnom bolešću s povećanjem srca
- C: Simptomatski pas u kongestivnom zatajenju srca (plućni edem) zbog valvularne bolesti
- D: Simptomatski pas u refraktornom kongestivnom zatajenju srca koji ne reagira na standardnu terapiju
Faza A
nikakav terapijski pristup
Stadij B1
Psi bez povećanog srca ne trebaju terapiju. Mnogim se vlasnicima to isprva čini neshvatljivim jer njihova životinja boluje od srčane bolesti, koja se ne liječi. No, kao ni u humanoj medicini, trenutno ne postoji lijek koji može pozitivno utjecati na tijek bolesti u ovoj fazi.
Stadij B2
U međuvremenu, međutim, postoji učinkovita terapija za pse od umjerenog stadija u kojem dolazi do povećanja srca. U jednoj od dosad najvećih veterinarskih kardioloških studija, pimobendan se pokazao vrlo učinkovitim. Lijek dovodi do smanjenja veličine srčanog mišića i značajnog produljenja vremena bez simptoma. Pimobendan je stoga lijek izbora za bolesnike s povećanim srcem.
Faza C
Dekompenzirani bolesnici s plućnim edemom liječe se kombinacijom lijekova za drenažu (“diuretici”, furosemid ili torasemid) i pimobendana. Opća primjena ACE inhibitora kao što su benazepril ili enalapril ili mineralokortikoidni antagonist spironolakton mora se kritički ispitati i o njoj treba odlučiti od slučaja do slučaja.
Ponekad postoje sekundarne srčane aritmije, koje se tada moraju liječiti antiaritmikom, ovisno o njihovoj težini. Za razliku od humane medicine, kod pasa nije potrebna dodatna antikoagulantna terapija. Kao i kod gotovo svih drugih srčanih bolesti, kada se jednom započne terapija, ona se mora nastaviti doživotno u gotovo svakom slučaju.
Faza D
Osim lijekova spomenutih u stadiju C, ovdje se mogu uzeti u obzir i drugi diuretici poput hidroklorotiazida ili spironolaktona. Ponekad je također korisno sniziti krvni tlak amlodipinom.
Donja shema kratak je sažetak trenutnih studija i međunarodnih stručnih mišljenja o općoj terapijskoj preporuci za mitralni endokarditis. Međutim, u pojedinačnim slučajevima može biti potrebno odstupiti od ovdje navedene sheme terapije.
Je li razumno/potrebno promijeniti način prehrane?
Promjena prehrane može biti korisna kod bolesnika s vrlo uznapredovalim nalazima, ranije je vjerojatno od male koristi. Slane poslastice treba izbaciti iz prehrane teško bolesne životinje. Isto tako, blaga dijeta s niskim unosom soli i više energije može pomoći u smanjenju ozbiljnosti simptoma i osigurati odgovarajući unos energije. Međutim, jedan problem je taj što naši kućni ljubimci često odbijaju dijete s malo soli. Tada je uvijek bolje ponuditi neku omiljenu dijetu nego inzistirati na “srčanoj dijeti” koju pas ne jede, inače se ne mogu zadovoljiti energetske potrebe pacijenta. Kod teško oboljelih životinja također može pomoći korištenje omega-3 masnih kiselina.
Važno je napomenuti da, suprotno uvriježenom mišljenju, pacijenti s uznapredovalom bolesti srca NE bi trebali smršaviti. Gubitak težine dovodi do povećane smrtnosti kod kritično bolesnih srčanih bolesnika. Smanjenje tjelesne težine radi “rasterećenja kardiovaskularnog sustava” nije u redu kod životinja s uznapredovalom bolešću!
Moraju li se nadoknaditi elektroliti kao što su kalij ili magnezij kada se liječe visokim dozama lijekova za dehidraciju?
Obično ne. Pacijent koji pije i jede normalno obično ne treba dodatne elektrolite kao što su kalij ili magnezij. Uloga magnezija u veterini još uvijek nije jasno razjašnjena, budući da je razinu magnezija u tijelu teško izmjeriti, a konvencionalne krvne pretrage su za to obično previše neprecizne. Uloga magnezija mogla bi biti u liječenju aritmija otpornih na terapiju, koje se mogu pojaviti u kontekstu mitralnog endokarditisa. Ipak, bazičnu terapiju magnezijem treba izbjegavati, budući da mnogi bolesnici s proljevom reagiraju na elektrolit.
Moj pas se liječi lijekovima za dehidraciju. Trebam li ograničiti njegovu potrošnju vode?
Ovdje je potreban samo kratak odgovor: ni u kom slučaju!
Što možete učiniti kao vlasnik bolesnog pacijenta?
Osobito pacijenti u uznapredovalom stadiju bolesti zahtijevaju posebnu pažnju vlasnika. Osobito kod životinja s prethodnim plućnim edemom, izuzetno je važno obratiti pažnju na sve učestaliji kašalj i redovito brojati brzinu disanja vašeg pacijenta. To ne bi smjelo biti više od 45 udisaja u minuti u mirovanju (važno: ne računajte nakon napora, to automatski povećava broj otkucaja srca). Također je važno prepoznati trendove. Ako se brzina disanja poveća – npr. ujutro brojite 20/min, u podne 40/min, a popodne 50/min – to može ukazivati na pojavu plućnog edema i trebali biste se što prije javiti svom veterinaru .
Moram li se brinuti o svom psu?
Za veliku većinu srčanih bolesti osnovno je pravilo da se oboljelim životinjama dopušta vježbanje u okvirima koje same nude. Bolesnim psima dopušteno je normalno vježbanje, ali ako žele uzeti pauzu od treninga, to se mora prihvatiti.
Međutim, kod životinja s teškim nalazima treba izbjegavati vrlo intenzivan trening ili trening na visokoj vrućini. Ako ste u nedoumici, vaš bi vam kardiolog mogao dati informacije.