Akutní a chronická pankreatitida u koček

Slinivka břišní (pankreas) je jak endokrinní (výdej směrem dovnitř), tak i exokrinní (rozdělující ven) žláza. Endokrinní část produkuje životně důležité hormony, jako je inzulín, glukagon a somatostatin. Exokrinní část stimuluje sekreci žláz, která rozkládá potravu na použitelné složky. Sekret sestává převážně z neaktivních prekurzorů trávicích enzymů. Ty se aktivují, až když se dostanou do střeva. Tyto neaktivní prekurzory chrání slinivku břišní před vlastním trávením.

Pankreatitida se vyvíjí, když tento ochranný mechanismus selže. Trávicí enzymy se pak předčasně uvolňují do tkáně slinivky břišní a vedou k zánětu a samotrávení až po destrukci slinivky břišní a okolní tkáně.

Rozlišujeme akutní, chronickou a chronicky aktivovanou formu pankreatitidy. K tomu druhému dochází proto, že se kočky s pankreatitidou většinou úplně neuzdraví, tj. zánět často vzplane ve vlnách, takže mluvíme o chronickém onemocnění, které přešlo v akutní záchvat s patřičně dramatickými příznaky.

Pankreatitida se může objevit u koček jakéhokoli věku od čtyř týdnů do 18 let, bez ohledu na plemeno nebo pohlaví. Podle některých studií jsou siamské a starší kočky postiženy častěji, než je průměr.

Přestože znalosti o tomto onemocnění v posledních letech výrazně vzrostly, původ pankreatitidy není dosud důkladně prozkoumán. Diagnostika a terapie jsou stále velkým problémem.

Jako vždy jsou naše kočky velmi výjimečné, pokud jde o tuto nemoc. Na rozdíl od lidí a psů, kteří vykazují jasné příznaky pankreatitidy (klasické je zvracení, průjem a silné bolesti břicha), kočky trpí tiše a nenápadně.

Zejména si většinou nevšimneme hlavního příznaku pankreatitidy – velmi silné bolesti při tlaku na břicho. I bez zjevných vnějších známek však předpokládáme, že pankreatitida je pro kočky také velmi bolestivá, tím spíše, že stav nemocné kočky se podáváním léků proti bolesti výrazně velmi rychle zlepšuje. Je dobře známo, že kočky jsou mistry ve skrývání bolesti.

Rozsah symptomů je komplexní a mění se. Většina koček je zaznamenána pouze na základě nespecifických nálezů, jako je snížená chuť k jídlu (pokročilé stadium anorexie), netečnost (letargie) a ztráta hmotnosti. Právě z tohoto důvodu nemůžeme klinicky rozlišit, zda kočka trpí akutní, chronickou nebo chronicky aktivovanou pankreatitidou.

I přes nespecifické subklinické symptomy může kdykoli dojít k přechodu do život ohrožujícího stadia spojeného s kardiovaskulárním šokem a/nebo multiorgánovým selháním. Přechod je plynulý. U některých pacientů zůstává pankreatitida lokalizovaná, zatímco u jiných se šíří systémově. Dalšími doprovodnými příznaky mohou být průjem, zácpa a žloutenka. V těžkých případech dochází také k dehydrataci a hypotermii. Při současném diabetes mellitus jsou hlavními příznaky polydipsie (zvýšená žízeň) a polyurie (zvýšený výdej moči).

Kdy dojde ke změně na život ohrožující stav, nelze předvídat. I když se stav kočky zpočátku terapií zlepší, může velmi rychle dojít k neočekávanému relapsu. Proto by prognóza u kočky s pankreatitidou měla být vždy opatrná. Zvířata se v praxi prezentují zpravidla až v době, kdy je onemocnění již značně pokročilé. Rychlá a důkladná terapie je proto vždy nutná, i když diagnóza ještě nebyla stanovena.

V případě všech nespecifických nálezů jako je zvracení, průjem, žloutenka, bolesti břicha, zvětšení břicha, polyurie a polydipsie by měla být vždy upřesněna diferenciální diagnóza pankreatitidy. To je nezbytné, ačkoli zmíněné příznaky mohou vždy představovat nemoc samy o sobě. Mohou však naznačovat i zánět slinivky břišní, v horším případě ji dokonce spustit. V určité fázi onemocnění již nelze od sebe odlišit příčinu a následek.

Chronický střevní zánět je obecně velmi rizikovým faktorem pro rozvoj pankreatitidy. V pozadí této souvislosti je, že kočky trpící chronickým průjmem obvykle trpí také chronickým zvracením (zvracením), zvýšené zvracení zase vede ke zvýšenému tlaku ve střevech. V místě, kde žluč a pankreatický sekret proudí do dvanáctníku, zvýšený tlak způsobí, že žluč a pankreatický sekret jsou zpětně vyplavovány do pankreatu. Tomuto refluxu nahrává anatomická zvláštnost kočky, která má společný vylučovací kanál ze žluči a slinivky břišní do dvanáctníku. Kromě toho má horní tenké střevo kočky výrazně intenzivnější bakteriální kolonizaci ve srovnání se psem, což znamená, že zpětný tok choroboplodných zárodků do vývodného systému žluči a slinivky břišní podporuje zánět.

Pokud se pankreatitida rozšíří do systémové příhody, onemocnění je život ohrožující. Kočky mohou zemřít na šok, akutní selhání ledvin, septikémii nebo endotoxémii. Často se v hrudníku a břiše vyskytuje další tekutina (pleurální výpotek/ascites).

Bohužel diagnostika pankreatitidy není snadná a vyžaduje velké množství vyšetření. To zahrnuje podrobné laboratorní testy (hematologie, chemie séra, analýza moči a speciální testy) a zobrazovací postupy.

Samotný rentgen příliš nepomáhá, ale slouží k vyloučení dalších diferenciálních diagnóz. Pouze na základě rentgenových snímků břicha nedokážeme diagnostikovat pankreatitidu, ale pomáhají nám identifikovat přidružené komplikace.

Změny na slinivce jsou dobře vidět na ultrazvuku, ale je třeba mít na paměti, že zánět slinivky břišní může být někdy na ultrazvuku zcela nevýrazný. Spolu s příznaky, změněnými krevními hodnotami a markerem slinivky břišní však lze stanovit diagnózu pankreatitidy. Během terapie by se tato hodnota měla pozitivně měnit.

Důležité je správné posouzení stupně pankreatitidy. Těžká akutní pankreatitida je vždy život ohrožující a musí být léčena velmi agresivně, často s dlouhou hospitalizací. Léčba pankreatitidy má tři hlavní cíle:

• bojovat s příčinou,
• symptomatická terapie,
• včasné odhalení a léčba možných systémových komplikací.

Je důležité zajistit perfuzi tkání, omezit šíření bakterií a inhibovat zánětlivé mediátory a pankreatické enzymy.

Kočky potřebují vysoký příjem bílkovin. Pokud kočky nepřijímají potravu déle než dva až tři dny (anorexie), játra mohou vážně onemocnět (hepatická lipidóza = ztučnění jater). Je tedy velmi důležité věnovat pozornost krmení. U anorektických pacientů může být dietní podpora prostřednictvím enterální výživy život zachraňující.

Kočky často jedí, když je hladí nebo když jim jídlo nabízí ručně. Zde je láska a péče o TFA velmi žádaná. S velkou trpělivostí lze nechutnou kočku nakonec přesvědčit, aby vám vzala jídlo z ruky, každý malý začátek je v terapii velkým krokem vpřed.

Pro úspěšnost terapie je velmi důležité i prostředí, mělo by být bez stresu a přátelské ke kočkám. Kočky často jedí doma. Pokud to jejich zdravotní stav dovolí, mohou být v noci propuštěni domů, kde se obvykle stravují ve známém prostředí. Během dne jsou přivedeni zpět do praxe, kde jim budou podávány léky.

Nejdůležitějším opatřením je kontinuální nitrožilní náhrada tekutin pomocí infuzní pumpy.

Vzhledem k tomu, že nevolnost je často příčinou odmítání potravy, obecně se doporučuje podání antiemetika.

Použití antibiotik je kontroverzní, protože kočičí pankreatitida je obvykle sterilní proces. U koček s prokázaným porušením gastrointestinální bariéry je však indikováno profylaktické podávání širokospektrých antibiotik k inhibici růstu bakterií.

Vzhledem k tomu, že chování koček při bolesti je obecně obtížné posoudit, je léčba bolesti důležitou součástí léčby pankreatitidy. Kočky často reagují na bolest stažením se a odmítáním potravy, což jsou jediné příznaky, které ukazují cestu k pankreatitidě. I zde je vyžadována dobrá průprava a především empatie ze strany TFA. TFA by měla pravidelně zajišťovat, že kočka již nebude bolet. Jako pomůcka slouží Glasgow Pain Scale (viz níže), která pomáhá zhodnotit stav pacienta na základě držení těla a výrazu obličeje.

O podávání kortikosteroidů se diskutuje různými způsoby. Jsou součástí léčebného plánu pro kočky s tradicemi. Mezitím se u koček diskutuje i o idiopatické etiologii (výskyt z neznámé příčiny). Někteří autoři v této souvislosti uvádějí dobré výsledky u chronické pankreatitidy.